فاطمه کساوندی، اکچوئر داخلی بیمه آسماری، در یادداشتی تحلیلی و اختصاصی با عنوان «واکاوی پدیده ناترازی در نظام تأمین مالی سلامت؛ تحلیل تطبیقی افزایش تعرفه‌های سال ۱۴۰۵ و پیامدهای آن بر بیمه‌های پایه و تکمیلی»، ابعاد مختلف افزایش هزینه‌های خدمات سلامت و آثار آن بر نظام تأمین مالی، بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی را مورد بررسی قرار داده است.

وی در این یادداشت می‌نویسد:
در سال ۱۴۰۵، سیاست‌گذاری تعرفه‌ای در بخش سلامت با شکاف معناداری میان نرخ‌های اعلامی و برآورد واقعی هزینه‌های ارائه خدمات تشخیصی ـ درمانی مواجه شده است. در حالی که مقامات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، افزایش تعرفه‌ها را در دامنه‌ای حدود ۳۰ تا ۴۵ درصد اعلام کرده‌اند، بررسی ساختار هزینه‌ای مبتنی بر ویرایش چهارم کتاب ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت سلامت، از رشد مؤثر و فراتر از مقادیر اعلام‌شده هزینه‌ها، با میانگینی معادل ۸۴ درصد، حکایت دارد.
این تفاوت، حاصل هم‌زمانی تغییر ضرایب ریالی، بازتوزیع اجزای فنی و حرفه‌ای و تشدید متغیرهای کلان اقتصادی نظیر تورم، نوسانات نرخ ارز، تداوم تحریم‌ها و آثار مستقیم و غیرمستقیم تنش‌های اقتصادی و منطقه‌ای است. پیامد چنین وضعیتی، افزایش سهم پرداخت از جیب بیماران، تشدید فشار مالی بر بیمه‌های پایه و تکمیلی و در نهایت، شکل‌گیری ناترازی ساختاری در تأمین مالی سلامت خواهد بود.

نظام سلامت، به‌عنوان یکی از حساس‌ترین و پرهزینه‌ترین بخش‌های اقتصادی، همواره تحت تأثیر تعامل میان سیاست‌های تعرفه‌ای، ساختار تأمین مالی و متغیرهای کلان اقتصادی قرار دارد. در شرایطی که تورم مزمن، رشد هزینه‌های نهاده‌های درمانی، افزایش نرخ ارز و محدودیت‌های ناشی از تحریم، بهای تمام‌شده خدمات سلامت را به‌طور مستمر افزایش می‌دهند، هرگونه تغییر در نظام تعرفه‌گذاری می‌تواند آثار گسترده‌ای بر دسترسی بیماران، پایداری مالی بیمه‌ها و تعادل بازار خدمات درمانی بر جای گذارد.
در چنین بستری، اعلام افزایش تعرفه‌ها در سطح ۳۰ تا ۴۵ درصد، اگرچه در ظاهر اقدامی برای تعدیل هزینه‌ها تلقی می‌شود، اما هنگامی که بر مبنای ویرایش چهارم کتاب ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت سلامت و تغییرات مربوط به اجزای فنی و حرفه‌ای تحلیل شود، ابعاد واقعی افزایش هزینه‌ها به‌مراتب فراتر از ارقام اعلامی و با میانگینی معادل ۸۴ درصد خواهد بود.
از این منظر، مسئله اصلی صرفاً «افزایش تعرفه‌ها» نیست، بلکه نحوه توزیع آثار آن در کل زنجیره تأمین مالی سلامت است. بیمار، به‌عنوان پرداخت‌کننده نهایی یا بخشی از هزینه، نخستین گروهی است که افزایش بار مالی را احساس می‌کند. در سطح بعد، بیمه‌های پایه، از جمله سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی، با رشد تعداد و مبلغ خسارات مواجه می‌شوند. در ادامه، بیمه‌های تکمیلی که بخش مهمی از هزینه‌های مازاد را پوشش می‌دهند، با خطر ناترازی و کاهش توانگری مالی روبه‌رو خواهند شد. در چنین شرایطی، شرکت‌های بیمه نیز ناگزیر به بازنگری در الگوهای ارزیابی ریسک، قیمت‌گذاری حق بیمه و مدیریت خسارت خواهند بود.

مکانیسم افزایش هزینه‌های تشخیصی ـ درمانی
بررسی تغییرات اعمال‌شده در ویرایش چهارم کتاب ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت سلامت نشان می‌دهد که افزایش ظاهری تعرفه‌ها تنها بخشی از واقعیت است. در این نظام، هر خدمت درمانی از دو جزء اصلی فنی و حرفه‌ای تشکیل می‌شود و هرگونه بازنگری در ضرایب این اجزا، حتی در صورت ثبات نسبی نرخ اسمی تعرفه، می‌تواند منجر به تغییر معنادار در هزینه نهایی شود.
افزایش چشمگیر هزینه‌های مؤثر، نتیجه هم‌زمان چند روند مختلف از جمله تعدیل ضرایب ریالی، بازآرایی اجزای فنی و حرفه‌ای، رشد هزینه نهاده‌های درمانی و تأثیر متغیرهای اقتصاد کلان است. از این‌رو، افزایش واقعی هزینه‌ها نه صرفاً یک تغییر تعرفه‌ای، بلکه نشانه‌ای از انتقال فشارهای کلان اقتصادی به درون نظام سلامت است.

متغیرهای محیطی و نقش آن‌ها در تشدید بحران
تورم مزمن، نوسانات ارزی، محدودیت‌های تجاری و تحریم‌ها، از مهم‌ترین عوامل اثرگذار بر افزایش هزینه‌های سلامت محسوب می‌شوند. این عوامل، ضمن افزایش هزینه تأمین تجهیزات، دارو و مواد مصرفی، فاصله میان هزینه واقعی خدمات و پوشش بیمه‌ای را افزایش داده و پیامدهایی همچون افزایش فرانشیز مؤثر، تأخیر در پرداخت مطالبات و گسترش پرداخت مستقیم از جیب را به همراه دارند.

پیامدهای اجتماعی و اقتصادی برای بیماران یکی از مهم‌ترین پیامدهای این تحولات، افزایش سهم پرداخت از جیب مردم است. هرچه فاصله میان تعرفه واقعی و پوشش بیمه‌ای بیشتر شود، خانوارها سهم بیشتری از هزینه‌های درمانی را متحمل خواهند شد. این موضوع به‌ویژه برای دهک‌های پایین درآمدی، بیماران مزمن، سالمندان و گروه‌های پرمصرف خدمات درمانی، می‌تواند به مانعی جدی در دسترسی به خدمات سلامت تبدیل شود. علاوه بر این، رشد شتابان هزینه‌های درمانی، خطر تعمیق نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت و افزایش فقر ناشی از هزینه‌های درمانی را در پی خواهد داشت.

اثر بر بیمه‌های پایه و تکمیلی
بیمه‌های پایه وظیفه دارند بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های اساسی سلامت را پوشش دهند. با این حال، هنگامی که رشد هزینه‌ها از رشد منابع بیمه‌ای فراتر رود، کسری مزمن در تراز مالی آن‌ها شکل می‌گیرد. این وضعیت در قالب تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی، محدودسازی پوشش برخی خدمات و افزایش وابستگی به منابع بودجه‌ای خود را نشان می‌دهد.
در بیمه‌های تکمیلی نیز شرایط مشابهی حاکم است؛ زیرا این بیمه‌ها برای جبران همان شکاف‌هایی طراحی شده‌اند که بیمه‌های پایه قادر به پوشش کامل آن‌ها نیستند.
برای شرکت‌های بیمه فعال در حوزه درمان تکمیلی، چنین شرایطی به معنای ضرورت بازطراحی مدل‌های اکچوئری، کنترل خسارت، تنظیم مجدد حق بیمه و مدیریت انتخاب نامطلوب است. در صورت عدم انطباق به‌موقع با شرایط جدید، نسبت خسارت به حق بیمه افزایش یافته و توانگری مالی شرکت‌های بیمه تحت فشار قرار خواهد گرفت.

ناترازی فراگیر و ابعاد سیستمی آن
ناترازی در نظام سلامت صرفاً یک مسئله حسابداری یا بودجه‌ای نیست، بلکه نشانه‌ای از اختلال در سازوکارهای تخصیص منابع، قیمت‌گذاری و توزیع ریسک است. هنگامی که تعرفه‌ها با منطق واقعی هزینه‌ها همسو نباشند و هم‌زمان منابع مالی بیمه‌ها نیز متناسب با آن افزایش نیابد، زنجیره‌ای از عدم تعادل شکل می‌گیرد که در نهایت می‌تواند به بدهی‌های انباشته، کاهش کیفیت خدمات و فرسایش اعتماد میان بیمه‌گر، بیمه‌گذار و ارائه‌دهندگان خدمت منجر شود.
نکته مهم آن است که بحران ناترازی، ماهیتی ساختاری و پایدار دارد و در صورت فقدان اصلاحات بنیادین در نظام پرداخت، خرید راهبردی خدمات، ارزیابی فناوری‌های سلامت و مدیریت تقاضا، شکاف مالی موجود هر سال بازتولید خواهد شد.

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری
تحلیل حاضر نشان می‌دهد که افزایش اعلامی تعرفه‌های سال ۱۴۰۵، در عمل بسیار فراتر از ارقام رسمی بوده و باید آن را در چارچوب بحرانی عمیق‌تر در نظام تأمین مالی سلامت مورد بررسی قرار داد.
افزایش تعرفه‌ها، اگر متناسب با واقعیت هزینه‌ها و توان مالی بیمه‌ها و خانوارها مدیریت نشود، می‌تواند به‌جای حل مسئله، خود به عاملی برای تشدید بحران تبدیل شود. از این‌رو، اتخاذ رویکردی علمی، مبتنی بر شواهد و سیاست‌محور، ضرورتی اجتناب‌ناپذیر برای حفظ پایداری مالی نظام سلامت، ارتقای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی و جلوگیری از تعمیق ناترازی در صنعت بیمه به شمار می‌رود.

این یادداشت تحلیلی اختصاصی به قلم فاطمه کساوندی تهیه شده است و دیدگاه‌های مطرح‌شده در آن، با رویکردی تحلیلی، به بررسی آثار افزایش تعرفه‌های سال ۱۴۰۵ بر نظام تأمین مالی سلامت و صنعت بیمه می‌پردازد.